■ 지방세기본법 시행규칙[별지 제76호서식] (앞 쪽)
지방세 심사청구서									처리기간
									90일
청구인	①성명(대표자)					②주민(법인, 외국인) 등록번호
	③상호(법인명)					④사업자등록번호
	⑤주소(영업소)			□□□-□□□
	⑥전 화 번 호			(휴대전화: )		⑦전자우편주소
대리인	①성명(대표자)					②주민(법인, 외국인) 등록번호
	③상호(법인명)					④사업자등록번호
	⑤주소(영업소)			□□□-□□□
	⑥전 화 번 호			(휴대전화: )		⑦전자우편주소
통지된사항	⑧부 과 처분	세 목				세 액
		처 분 청				고지서 수령일
	⑨이 의 신청	이의신청 제 출 일				결정서수령일
		결정사항				결 정 기 관
⑩결정통지를 받지못한 경우의 경정기간이 경과한 날
⑪불 복 사 유
⑫심 사 결 정 서 전자송달 신청				□ 신청 □ 신청하지 않음
⑬증명물건의 표시
「지방세기본법」 제119조 및 같은 법 시행령 제96조에 따라 별지와 같이 증명서류를 첨부하여 심사를 청구합니다. 년 월 일 청구인(대리인) (서명 또는 인) 특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사 귀하
증명서류			심사청구 사유를 증빙할 수 있는 서류							수수료
										없 음
이 지방세 심사청구에 관한 모든 권한을 위의 대리인에게 위임합니다. 위 임 자 (서명 또는 인)
지방세 심사청구서 접수증 (접수번호 호)
성명(법인명)					주소(영업소)
증명서류:					접 수 자
					접수일자인
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤 쪽)
작성방법 □ 인적사항(청구인, 대리인)란 ① 성명(대표자): 개인은 성명, 법인은 법인 대표자 성명을 적습니다. ② 주민(법인, 외국인)등록번호: 개인(내국인)은 주민등록번호, 법인은 법인등록번호, 외국인은 외국인등록번호를 적습니다. ③ 상호(법인명): 개인사업자는 상호, 법인은 법인등기부상의 법인명을 적습니다. ④ 사업자등록번호: 「부가가치세법」 에 따라 등록된 사업장의 등록번호를 적고, 등록번호가 없는 경우 빈 칸으로 둡니다. ⑤ 주소(영업소): - 개인: 주민등록표상의 주소를 원칙으로 하되, 주소가 사실상의 거주지와 다른 경우 거주지를 적을 수 있습니다. - 법인 또는 개인사업자: 법인은 주사무소 소재지, 개인사업자는 주된 사업장 소재지를 적습니다. 다만, 주사무소 또는 주된 사업장 소재지와 분사무소 또는 해당 사업장의 소재지가 다를 경우 분사무소 또는 해당 사업장의 소재지를 적을 수 있습니다. ⑥ 전화번호: 연락이 가능한 일반전화(휴대전화)번호를 적습니다. ⑦ 전자우편주소: 수신이 가능한 전자우편주소(E-mail 주소)를 적습니다. □ 청구내용란 ⑧ 부과처분: 해당 세목, 지방세액, 고지서수령일 등을 적습니다. ⑨ 이의신청: 이의신청을 한 경우에만 적기 바랍니다. ⑩ 결정통지를 받지못한 경우의 경정기간이 경과한 날: 이의신청에 대한 결과통지를 받지 못한 경우에만 그 날짜를 적습니다. ⑪ 불복사유: 이의신청 결정 등 처분내용에 이의가 있는 경우 그 내용을 적습니다. ⑫ 전자송달 신청: 전자송달을 원하시면 신청란에 √ 표시합니다. ⑬ 증명물건의 표시: 증명서류로 제출하시는 목록을 적습니다.